Сравнение выживаемости дентальных имплантатов Adin

УДК 616.716.4-005.273-07

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ВЫРАЖЕННОЙ АТРОФИЕЙ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕТОДА КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ И МЕТОДА УСТАНОВКИ ИМПЛАНТАТОВ ПОД УГЛОМ НА ПРИМЕРЕ ИМПЛАНТАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ADIN (РЕЗУЛЬТАТЫ 5 ЛЕТНЕГО КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ)

Музыкин М.И. – профессор Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи; преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ВМедА им. С.М. Кирова, д.м.н., доцент.

         В работе представлены результаты клинического наблюдения пациентов, прооперированных в 2013 – 2016 гг. по поводу отсутствия зубов на одной или обеих челюстях, стоматологическая реабилитация была выполнена различными зубопротезными конструкциями с опорой на дентальные имплантаты Adin. Показано сравнение показателей выживаемости и частоты развития осложнений в области дентальных имплантатов, установленных одновременно с процедурой костной пластики и/или после ее проведения, а также имплантатов, установка которых была выполнена под углом в обход важных анатомических образований с периодом наблюдения от 5 до 8 лет.

         Введение. Рубеж ХХ – XXI веков в РФ и мире в целом отмечен в стоматологии преференцией замещающих технологий, отходом на второй план профилактических принципов лечения [1-4]. В настоящее время дентальная имплантация заняла одно из ведущих мест в комплексе методов лечения различных стоматологических заболеваний как основной и наиболее прогрессивный метод восстановления качества жизни пациентов (стоматологической реабилитации) [5,6], чему немало способствует ее популяризация за счет наглядных постоянно публикуемых специализированных изданий: журналов, брошюр/сборников/монографий, атласов [7,8]. Проведение дентальной имплантации позволяет, широко используя метод протезирования несъемными ортопедическими конструкциями, повышать как эффективность лечения, так и его эстетичность [9]. В настоящее время установка дентальных имплантатов возможна практически во всех клинических случаях и ограничена только противопоказаниями, которые с каждым годом также сводятся к минимуму, переходя из абсолютных в относительные [10,11]. Однако, несмотря на имеющиеся многочисленные публикации о достигнутых успехах в дентальной имплантологии, проблема стоматологической реабилитации с помощью дентальных имплантатов все еще существует и трудность ее решения сопряжена прежде всего с недостатком костной ткани челюстей [12-14]. Причины уменьшения объема костной ткани разнообразны, среди них наиболее часто упоминаются воспалительная резорбция как результат прогрессирования острых и хронических одонтогенных процессов, различные виды атрофии, последствия травм, механических повреждений или операций [15-16]. 

         Зачастую, если у пациента зубы долгое время отсутствовали на нижней и/или верхней челюсти, а также, если пациент длительное время использовал полный или частичный съемный протез, становится невозможным проведение дентальной имплантации без увеличения объема костных тканей. В этих случаях одновременно с дентальной имплантацией или в качестве предварительного подготовительного этапа проводится костная пластика [1,2,5,15].

         Среди современных протоколов стоматологической реабилитации есть те, которые позволяют избежать процедур увеличения объема костных тканей. Одним из них является протокол на 4 дентальных имплантатах, который может применяться как на верхней, так и на нижней челюсти [16]. Впервые он был предложен P. Malo в 2004 г. на дентальных имплантатах Nobel Biocare и назван «All-on-4» [5,9,11]. На сегодняшний момент данный протокол становится все более актуальным, он признан мировым стоматологическим сообществом и выполняется по аналогичной схеме на имплантатах многих современных систем [1]. На территории нашей страны этот метод не только востребован среди стоматологов, но и популярен среди пациентов [5,6,11]. Для реализации протокола установка имплантатов осуществляется во фронтальном отделе челюстей, где атрофия костной ткани идет не такими быстрыми темпами. Для равномерного распределения жевательной нагрузки два имплантата устанавливаются параллельно в области резцов, еще 2 – под углом в боковых отделах челюсти (обычно в проекции премоляров) [7,11,14]. Применение методики на 4 дентальных имплантатах, при условии хорошей стабилизации каждого из них, позволяет также выполнить установку временной ортопедической конструкции с немедленной нагрузкой.

          На сегодняшний момент в современной отечественной и зарубежной литературе не встречается сравнительный анализ эффективности стоматологической реабилитации при выраженной атрофии костной ткани.

          Таким образом целью проведенного исследования явилось изучение выживаемости ортопедических конструкций на дентальных имплантатах, установленных в условиях выраженной атрофии костной ткани с использованием метода костной пластики и метода установки имплантатов в обход важных анатомических образований (под углом) с периодом наблюдения более 5 лет.

         Материалы и методы исследования. Клиническое исследование по изучению выживаемости дентальных имплантатов на прогноз ортопедического лечения с использованием искусственных опор у пациентов разного пола и возраста, прооперированных в 2013 – 2016 гг. по поводу отсутствия зубов на одной или обеих челюстях, было выполнено в условиях специализированного многопрофильного стационара.

         Обследование больных проводилось в соответствии с «Протоколом ведения больных с частичным отсутствием зубов» и «Протоколом ведения больных с полным отсутствием зубов», утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16 сентября 2004 г.

         Работа выполнялась в рамках существующей нормативной базы медико-биологических исследований с участием человека: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями). В соответствии с этико-правовыми аспектами клинических исследований от пациентов получено «Информируемое добровольное согласие», в котором были изложены цели и задачи проводимого исследования, разъяснена его научная польза, а также содержалась информация о степени риска для пациента.

         В клиническое исследование включались пациенты с частичным или полным восстановлением зубного ряда на одной и/или обеих челюстях с использованием двухэтапных дентальных имплантатов. Установка дентальных имплантатов при выраженной атрофии костной ткани осуществлялась как в нативную костную ткань в обход важных анатомических образований, так и после проведения операций по увеличению объема костной ткани.

         В первой группе сравнения установка имплантатов проводилась в условиях выраженной атрофии альвеолярного отростка (части) челюсти как одновременно с проведением операции костной пластики, так и на втором этапе после ранее проведенных костно-пластических операций.

         Во всех клинических случаях применялся аутокостный материал в виде блоков, ламинатов или крошки совместно с крошкой ксеногенного костного материала. С целью профилактики конкурентного роста мягких тканей в область костного регенерата применялась коллагеновая резорбируемая мембрана и/или нерезорбируемая мембраны с титановым каркасом.

         Получение аутокостного материала производилось различными методами в зависимости от необходимого объема костной пластики (рис. 1.).

           Рисунок 1. Варианты получения аутокостного материала без создания дополнительных операционных ран: а, б, в – использование трепана с костной мельницей, взятие костного материала в области наружной косой линии нижней челюсти; г – использование одноразового скребка; д, е – использование многоразового скребка; ж, з – получение материала во время подготовки имплантационного ложа.

           Во второй группе исследования дентальные имплантаты устанавливались в условиях полного отсутствия зубов (или необходимости их удаления) и выраженной атрофии под углом в обход важных анатомических образований (верхнечелюстного синуса, нижнего альвеолярного нерва), по протоколу «все на 4» («all-on-4»), а также с использованием 5 и 6 искусственных опор. Протезирование в данной группе осуществлялось с использованием трансмукозальных (мульти-юнит) абатментов для коррекции угла установки имплантата. Представленный метод лечения являлся альтернативой проведения этапных костно-пластических операций. Протезирование пациентов осуществлялось по протоколу немедленной нагрузки в течение 48-72 часов после установки дентальных имплантатов.

           Количество прооперированных пациентов, проводимых хирургических вмешательств и общее число установленных дентальных имплантатов в каждой из групп представлены в таблице 2.

          Пациенты, у которых в раннем послеоперационном периоде развивались осложнения, затрудняющие дальнейшее ортопедическое лечение, из клинического исследования исключались. Возможность повторного включения в клиническое исследование у пациентов появлялась при условии положительного завершения ортопедического этапа стоматологической реабилитации.

          Полученные в ходе исследования данные выживаемости имплантатов, установленных одновременно с процедурой костной пластики и/или после ее проведения, а также имплантатов, установка которых была выполнена под углом в обход важных анатомических образований, сравнивались между собой. Отдельно была изучена частота развития осложнений в отдаленном периоде. Минимальный период наблюдения всех пациентов после оперативного лечения составил 5 лет.

          Достоверность различий средних величин независимых выборок подвергали оценке при помощи параметрического критерия Стьюдента при нормальном законе распределения и непараметрического критерия Манна-Уитни при отличии от нормального распределения показателей. Проверку на нормальность распределения оценивали при помощи критерия Шапиро-Уилкса. Для статистического сравнения долей с оценкой достоверности различий применяли критерий Пирсона χ² с учетом поправки Мантеля-Хэнзеля на правдоподобие. Во всех процедурах статистического анализа считали достигнутый уровень значимости (р), критический уровень значимости при этом был равным 0,05.

          Результаты исследования:

         Увеличение объемных показателей костной ткани было проведено 68 пациентам с различной степенью выраженности атрофии альвеолярных отростков (частей) челюстей. Всего было выполнено 139 хирургических операций и установлено 184 дентальных имплантата (таблица 3).

         Операции на челюстях проводились при атрофии по горизонтали, узком альвеолярном отростке (части) челюсти для увеличения ширины (расщепление тонкого альвеолярного гребня, применение костных блоков, направленная костная регенерация для пластики несколько стеночных костных дефектов), при атрофии костной ткани по вертикали, для увеличения высоты (субантральная аугментация по открытой или закрытой методике, применение костных блоков) и трехмерных костных дефектах для увеличения высотных и толстотных характеристик костной ткани (применялись методы с использованием мембран с памятью формы и без них). Частота проведения хирургических операций представлена на рисунке 2.

   Рисунок 2 – Частота проведения различных хирургических 
операций костной пластики у пациентов, n (%)   

           Во всех клинических случаях в ходе лечения пациентов был достигнут положительный результат. Основные клинические этапы проводимых операций костной пластики челюстей представлены на рисунке 3.

            Возможности применения дентальных имплантатов при выраженной атрофии костной ткани в первой группе исследования представлены на клинических примерах 1 и 2.

            Клинический пример 1. Пациент Г. 69 лет в 2015 году обратился в специализированное лечебное учреждение с жалобами на частичное отсутствие зубов верхней и нижней челюсти, неудовлетворенность ранее изготовленными ортопедическими конструкциями (рис. 4). В ходе обследования диагностирован хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, выраженная атрофия костной ткани верхней челюсти. В соответствии с планом ортопедического лечения выполнено удаление зубов на верхней челюсти с одномоментной установкой дентальных имплантатов и вертикальной аугментацией в области альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса и немедленной нагрузкой на искусственные опоры. Произведена установка дентальных имплантатов Adin Tuareg S. Заживление послеоперационных ран без признаков воспаления. Через 3 месяца после установки дентальных имплантатов на верхней челюсти выполнено удаление зубов и установка 6 имплантатов Tuareg S на нижней челюсти. Спустя 6 месяцев, после интеграции имплантатов и стабилизации мягких тканей периимплантной зоны реализован протокол ортопедического этапа стоматологического лечения и установлены металлокерамические коронки на винтовой фиксации. В 2020 г. во время контрольного осмотра выполнено снятие ортопедических конструкций, профиль мягких тканей стабильный. В 2022 году (6 лет после протезирования) пациент жалоб не предъявляет. В области дентальных имплантатов признаки воспаления не определяются. На ортопедической конструкции имеются следы ее использования – мелкие сколы на зубах верхней и нижней челюсти, не нарушающее ее эстетического вида.

                 Рисунок 4 – Этапы стоматологической реабилитации с использованием дентальных имплантатов и проведением костной пластики на верхней челюсти и дентальной имплантации без костной пластики на нижней челюсти пациента Г. 69 лет: а – исходная клиническая картина в полости рта в 2015 году; б – срез компьютерной томограммы до начала лечения; в – установка временного акрилового протеза на верхней челюсти; г – улыбка пациента с временными акриловыми протезами на верхней и нижней челюсти; д –металлокерамические протезы обеих челюстей на винтовой фиксации; е – фиксация реставраций в полости рта, завершение стоматологической реабилитации в 2016 году; ж, з - профиль мягких тканей в области установленных дентальных имплантатов при снятии протезов в 2020 г; и - отпечаток компьютерной томограммы в 2022 г.; к,л,м – внешний вид протезов в полости вта в 2022 году 

               Клинический пример 2. Стоматологическая реабилитация пациентки М., 68 лет, с крайне выраженной атрофией костной ткани челюстей из-за длительного (25 лет) использования съемных протезов представлена на рисунке 5. С учетом условия постоянного наличия протеза в полости рта пациента лечение проводилось в 3 этапа, включающих последовательность хирургических операций с целью восстановления утраченного объема костной ткани обеих челюстей. В представленном случае применялись методы субантральной аугментации с обеих сторон на верхней челюсти и направленной костной регенерации во фронтальном отделе верхней челюсти и дистальных отделах нижней челюсти. Общее время реабилитации от начала лечения до установки окончательной зубопротезной конструкции составило около 1,5 лет. Через 6 лет после завершения лечения пациентка жалоб не предъявляет. Профиль костных и мягких тканей стабильный

                 Рисунок 5. Последовательность стоматологической реабилитации пациентки М. 68 лет от начала лечения в 2015 г. до установки окончательной ортопедической конструкции в 2017 г. и дальнейшего наблюдения: а – исходная клиническая картина в полости рта; б – срез компьютерной томограммы до начала лечения; в – перебазировка съемного протеза в полости рта, перевод его в условносъемный; г – временные ортопедические конструкции на верхней и нижней челюсти; д, е – этап фиксации постоянных условносъемных акриловых протезов на балке; ж, з, и – окончательный результат лечения; к – срез компьютерной томограммы через 2 года после завершения лечения; л – срез контрольной компьютерной томограммы через 6 лет после завершения лечения 

            В группе, где проводилась костная пластика, основными причинами утраты дентальных имплантатов после протезирования в отдаленные сроки наблюдения были: дезинтеграция имплантата – 6 имплантатов у 3 пациентов; развитие периимплантита с утратой костной ткани – 7 имплантатов у 4 пациентов; рецидивирование верхнечелюстного синусита – 2 имплантата у 1 пациента. Частота развития осложнений у пациентов составила 11,5%. Выживаемость дентальных имплантатов в данной группе за искомый период наблюдения составила 91,8%.

            Как уже было отмечено ранее, без проведения костной пластики всего было прооперировано 23 пациента. Стоматологическая реабилитация полного отсутствия зубов осуществлялась как на одной, так и на обеих челюстях. В зависимости от остаточного объема костной ткани в проекции важных анатомических образований (нижнечелюстного нерва, верхнечелюстного синуса, полости носа и др.) установка имплантатов проводилась в правильном ортопедическом положении с последующим протезированием с уровня имплантата или под углом с последующей установкой трансмукозальных (мульти-юнит) абатментов и фиксации ортопедической конструкции с их уровня. Минимальное количество имплантатов, которые были установлены на 1 челюсть для протезирования полного зубного ряда, соответствовало 4-м (методика «all-on-4»).

  Клинические примеры стоматологической реабилитации в данной группе представлены на рисунке 6 и 7.

                  Клинический пример  5. Пациенка Д., 52 лет обратилась за стоматологической помощью в связи с невозможностью использования съемного протеза на нижней челюсти. При анализе срезов компьютерной томограммы установлено, что в результате атрофии костной ткани нижней челюсти выход нижнего альвеолярного нерва в 4 секторе находится непосредственно под базисом протеза, что вызывает резкий болевой синдром во время приема пищи. В соответствии с планом ортопедического лечения выполнена стоматологическая реабилитация в условиях выраженной атрофии костной ткани на нижней челюсти по методу «все-на-4». После установки имплантатов по протоколу немедленной нагрузки изготовлен акриловый адаптационный протез, который через год заменен на металлокерамический. Спустя 5 лет использования ортопедической конструкцией на дентальных имплантатах Adin Tuareg S профиль мягких тканей стабильный, пакциентка жалоб не предъявляет

          Рисунок 7 – Стоматологическая реабилитация с использованием протокола на 4 дентальных имплантатах с использованием трансмукозальных абатментов у пациентки Д., 52 лет: а – исходная клиническая картина в полости рта; б – планирование стоматологической реабилитации в условиях выраженной атрофии костной ткани; в – ортопедический этап стоматологической реабилитации: фиксация слепочных трансферов; г – съемный протез на верхней челюсти и временный акриловый протез с уровня трансмукозальных абатментов на нижней челюсти; д, е –срез компьютерной томограммы и внешний вид ортопедичекой конструкции через 5 лет после завершения лечения.

         Выживаемость дентальных имплантатов в данной группе составила 91,58%. Основными причинами утраты пациентами этой группы дентальных имплантатов после окончательного протезирования / на протяжении более чем 5 лет после окончательного протезирования являлась фиброинтеграция – 3 дентальных имплантата, развитие воспалительных изменений с прогрессирующей утратой костной ткани – 5 дентальных имплантатов. Необходимо отметить, что в 1-ом случае развития осложнений ортопедическая конструкция была фиксирована с уровня трансмукозальных абатментов, а в 5-ти других – с уровня дентального имплантата. Таким образом, необходимо отметить, что у пародонтологически скомпрометированных пациентов с недостаточной гигиеной полости рта рекомендуется проводить протезирование с уровня трансмукозальных абатментов, хоть это и приводит к удорожанию ортопедической конструкции.

         Заключение. Проведенное клиническое исследование по выживаемости дентальных имплантатов в период от 5 до 8 лет продемонстрировало, что в первой группе исследования, у 68 пациентов, где установка искусственных опор проводилась после или одновременно с проведением костной пластики, выживаемость дентальных имплантатов составила 91,8%. В тех случаях, когда в условиях выраженной атрофии костная пластика не проводилась, а установка дентальных имплантатов выполнялась в обход костных дефектов выживаемость их составила 91,58%. Таким образом, выживаемость имплантатов в обеих исследуемых группах была сопоставима и не зависела от метода стоматологической реабилитации.

         Обсуждение: сравнительный анализ двух наиболее часто используемых методов лечения на искусственных опорах в условиях выраженной атрофии костной ткани показал, что выживаемость имплантатов в меньшей степени зависит от характера и метода стоматологической реабилитации, и в большей степени чувствительна к местным и общим факторам, присущим каждому пациенту. Оба из рассмотренных методов продемонстрировали выживаемость ортопедических конструкций в более чем 90% случаях, что говорит об высокой эффективности их использования.

          ЛИТЕРАТУРА

1. Балин Д.В., Иорданишвили А.К., Музыкин М.И. Выживаемость скуловых и корневых дентальных имплантатов: 5-летнее наблюдение. Российский вестник дентальной имплантологии. 2020; 3-4: 70-9.

2. Васильев Ю.Л., Дыдыкин С.С., Салеев Р.А., Салеев Г.Т., Величко Э.В. Терминологические и дискуссионные вопросы внутрикостной организации переднего отдела нижней челюсти человека. Стоматология. 2021; 100 (5): 96-101. – DOI 10.17116/stomat202110005196.

3. Жданюк И.В., Иорданишвили А.К., Володин А.И., Веретенко Е.А., Музыкин М.И. Медико-экономические и социальные аспекты зубного протезирования лиц старшего возраста. Специалист здравоохранения. 2018; 1 (15): 25-6.

4. Иорданишвили А.К., Толмачёв И.А., Музыкин М.И., Панчук Ю.П., Головков А.А. Профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи при стоматологической реабилитации взрослых пациентов. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2016; 1 (53): 50-5.

5. Кулаков А.А., Гветадзе Р.Ш., Брайловская Т.В., Харькова А.А., Дзиковицкая Л.С. Современные подходы к применению метода дентальной имплантации при атрофии и дефектах костной ткани челюстей. Стоматология. 2017; 96 (1): 43-5. – DOI 10.17116/stomat201796143-45.

6. Рекель К.В., Васильев А.В., Шаронов И.В. Субантральная аугментация - модель изучения возможностей реконструкции костной ткани при выраженной атрофии. Пародонтология. 2017; 22 (4): 82-7.

7. Музыкин М.И., Коковихина Е.В., Герасимова Е.А., Мищук В.Ф., Иорданишвили А.К., Слесарев О.В. Возрастная и постэкстракционная атрофия челюстей и современные возможности восстановления жевательного аппарата у пожилых и старых людей. Успехи геронтологии. 2021; 34 (1): 134-43. – DOI 10.34922/AE.2021.34.1.019.

8. Кантемирова Р.К., Сердюков С.В., Фидарова З.Д., Чернякина Т.С., Кузнецова Ю.И. Возрастные особенности заболеваемости и инвалидности при болезнях органов пищеварения у взрослого населения Санкт-Петербурга в динамике за 2013–2017 гг. Успехи геронтологии. 2020; 33 (1): 179-89. doi: 10.34922/AE.2020.33.1.024

9. Музыкин М.И., Гребнев Г.А., Иорданишвили А.К., Терещук С.В., Мельников М.В. Стоматологическая реабилитация полной адентии у пенсионеров Министерства обороны и прикрепленного контингента в военно-медицинских организациях. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2020; 2 (70): 94-105.

10. Музыкин М.И., Иорданишвили А.К. Модель саногенеза постэкстракционной регенерации костной ткани челюстей. Экология человека. 2020; (8): 40-48. doi: 10.33396/1728-0869-2020-8-40-48

11. Banks P. A prospective 20-year audit of a consultant workload // The British orthodontic society clinical effectiveness bulletin. 2010. Vol. 25. Р. 15-18.

12. Milovanovich, P. Innervation of bone: why it should not be neglected / P. Milovanovich, M. Durich // Medicinski Podmladak. 2018; 3:25-32.

13. Иорданишвили А.К., Лосев Ф.Ф., Музыкин М.И. Остеомускулярный рефлекс жевательного аппарата и его характеристика. Пародонтология. 2017; 85 (4): 9-14.

14. Балин, Д.В., Иорданишвили А.К., Музыкин М.И. Особенности личностного реагирования при замене съемных зубных протезов на зубопротезные конструкции на искусственных опорах. Российский вестник дентальной имплантологии. 2016; (34): 46-53.

15. Chappuis V., Araújo M.G., Buser D. Clinical relevance of dimensional bone and soft tissue alterations post-extraction in esthetic sites. Periodontol 2000. – 2017. 73(1): 73-83.

16. Puisys A., Vindasiute E., Linkevciene L., Linkevicius T. The use of acellular dermal matrix membrane for vertical soft tissue augmentation during submerged implant placement: a case series. – 2015; 26(4): 465- 470.

д.м.н., доцент, преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ Muzikinm@gmail.com

Профессор, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи

SPIN - 7169-1489; ORCID: 0000-0003-1941-7909

Тел.: 8 (921) 8999212

Muzikin Maksim Igorevich - Doctor of Medical Sciences, Lecturer of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Dentistry of the Military Medical Academy, Russia, 194044 st. Academician Lebedev 6.